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小陷胸汤临床使用
 来源: 本站原创  发布时间:2019-08-21   

  张如医案:高某,男,42岁,1984年5月23日就诊。失眠半年余,睡前服安靖、利眠宁等药,方能入睡。刻诊:胸闷头沉,心烦口苦,目眩,纳差,便干,舌苔黄腻,脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克(后下),水煎服。3剂睡眠好转,不服安靖等药亦能入睡,便通纳增,余症悉减。再诊原方去大黄,继服5剂痊愈。(西医药1989)

  医案一:胃癌 一老太婆,五十余岁,心下胃脘部痛苦悲伤,且痛时有包块兴起,形如馒头之半,心疑为癌患而甚畏俱,即往病院欲做钡透。正在期待做钡透期间,因痛苦悲伤加剧不成,而请西医诊治。脉见弦滑,舌质偏红,苔黄不甚厚,胃脘虽痛但按之不硬,大便不爽,遂辨为小结胸证。服小陷胸二剂后,大便泻下黄涎甚多,痛止而包块消逝。后做X线钡餐透视,查无非常。(《伤寒论诠解》)

  本例辨属蛔虫上窜胆胃而致蛔厥。由于肝取胆相,肝从疏泄,胆善通降。肝的疏泄功能一般,是脾胃一般起落的一个主要前提。脾从运化,胃从受纳,肝的疏泄功能非常,不只影响脾的升清功能,并且还影响胃的降浊功能。蛔虫上窜胆胃,邪畅中脘,使肝的疏泄功能非常,脾胃不克不及一般升清降浊,不克不及一般的运化和受纳。肝胆瘀畅,瘀畅则欠亨,不公例痛。故患者呈现脘腹部剧痛难忍,不克不及,面青唇白,汗出肢冷,唇舌青紫,脉沉紧,甚则晕厥等症状。其病位偏高,病势求助紧急。患者以前服乌梅丸本属对质,其后结果渐差,乃病势增而药量不增,病位有变,而治法仍然之过。笔者虽用乌梅丸调其寒热,制蛔定痛,但以小陷胸汤为从方加减。方中瓜蒌、法夏理气散结,降逆止呕,黄柏苦寒清热;花椒辛能安蛔,止呕止痛;炙甘草和谐脾胃,诸药配伍以散心下结畅。小陷胸汤本为《伤寒论》治痰热互结,胸中满痛之方。明代许宏《金镜内台方议》云:“又治心下结痛、气喘闷者”,竟于本证相吻合,用之因取捷效。笔者体味临床上不成拘于一方一证,前贤所谓“方随证转”,诚为经验之谈。

  2008年10月6日二诊:胸骨后灼痛较前好转,但食入后反酸,呃逆,胃脘痛苦悲伤,咯黏痰,咯之晦气,夜间歇息差,舌淡红,苔黄少,脉缓。西医证属痰热,气血不畅兼阴虚,治以清化痰热,滋阴润降,行气活血。处方:法半夏10克,黄连6克,瓜蒌10克,太子参20克,麦冬10克,石斛12克,苏梗8克,佛手10克,刺猬皮15克,蒲黄10克,五灵脂10克,炙甘草6克。14剂,水煎服,日1剂,分两次温服。

  二、老年性便秘 查某,男,63岁。自诉平昔喜静少动,近2年来常感大便难解,每3~4日1行,大便干燥或不爽,虽努挣而不下。用大黄或番泻叶只能获一时之快,继后大便愈加燥结。1个月前不慎外感,胸闷痰喘,脘腹缩满,按之痛苦悲伤,时有呕恶,大便多日未行,舌苔薄黄腻,舌质暗红,脉沉弦而滑。以小陷胸汤加莱菔子、苏子、杏仁、每日1剂,水煎服,服3天大便已通,咳喘减轻。继服5剂,大便每天1行,稍有喘促,加桑白皮、太子参,服药2周,诸症沉除,嘱其改变糊口习惯,随访1年,便秘未再复发。

  患者,男,73岁,2005年6月18日初诊。患者胃脘痛苦悲伤2年余,加沉2天。曾做纤维胃镜:反流性食管炎。服用奥美拉唑,症状减轻未肃除。近2日胃脘及炙烤样痛苦悲伤,口苦咽干,如物梗塞,纳呆嘈杂,大便不爽。查舌质红暗,苔黄燥,脉滑弦,腹软,中上腹轻度压痛。心电图、血常规提醒一般。西医诊断:胃食管反流病。西医诊断:胃痛。证属湿热中阻,灼扰胃腑,胃失和降,胃气挟湿挟热上逆胸膈。治宜小陷胸汤,降逆清热化浊。处方:全瓜蒌、莱菔子、乌贼骨各30 g,清半夏、黄连、苍术各10 g,服药1剂,大便日4次,嘈杂缓解。继进原方去莱菔子,守方5付。

  支气管哮喘为临床常见病,属反映性疾病,取人体全体免疫力下降和过敏相关;临床表示为喘憋哮鸣、呼吸坚苦、喘气不得平卧,或口唇、指甲紫绀等症状。该病属西医哮病范围,发于肺脾肾三净,且哮鸣多有“宿根”,即过敏原取过敏史,其取痰饮、瘀血、气畅、火郁、本虚亲近相关。西医哮喘病医治素有“喘分真假、哮分寒热”之说。关于哮病之病因病机,清代医家李用粹归纳综合最为精辟:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏斗有声,发为哮病。”(《证治汇补·卷五》)医治上《丹溪心法·哮喘》指出:“哮喘必用薄味道,专从于痰,”并总结出:“未发以扶邪气为从,既发以攻为急”的证治纪律,标本缓解,各适其所 。支气管哮喘是以慢性持续气道炎性反映和支气管痉挛的特点 。该研究成果显示:经小陷胸汤取丹参饮合方医治后,不只患者的PEFR值上升(P0.01),并且医治后痰液中嗜酸细胞较着低于医治前(P0.01),这了小陷胸汤取丹参饮合方不单能改善支气管哮喘病人的肺功能,还具有很好的抗过敏感化。

  当今中外的经方家用大柴胡汤医治哮喘都颇为拿手:如出名经方大师胡希恕医治36岁康某因食青辣椒而哮喘三年,久治不效,冬夏皆做,一直不离氨茶碱。就诊于胡老时哮喘昼轻夜沉,倚息不得卧,胸闷腹满,口干便秘,心悸眠差,苔薄白,脉沉缓。服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂后大便通顺,哮喘未做,停用氨茶碱,再进三剂而痊愈,经两年半随访未复发。日本出名汉方医家大冢敬节先生医治一64岁女性支气管哮喘患者,多于夜间喘气发做,身体健壮,赤色佳,脉沉实,从心下部至季肋下有抵当压痛,咽干,取大柴胡汤后痛苦悲伤感减轻,身体轻松,服药4个月后哮喘未发而停药。

  文梦喷鼻:此降心肺结热之从方,非下水之方也。经曰:小结胸病正正在心下,按之则痛,脉轻薄,误下所致,故用黄连、半夏以降心热,用栝蒌实以降肺热,肺收而心降则结胸自愈矣。所以谓之小结胸者,不外心肺之热,结寸:包络三焦耳,凉降自愈。非若大陷胸汤下脾胃之水,大陷胸丸,降心肺之余,三方参看自明(《百一三方解》)。

  德兴衣庄潘某。年约三旬。发烧恶寒。头疼身痛。胸闷。不思饮食。握其手臂。其热烁手。知其病沉。非寻常之伤风也。然其时髦未现有热证。姑以葱豉汤合二陈汤。加连翘、枳壳、桔梗以待之。服后。恶寒退。而心烦不得寐。胸闷。脉滑舌燥。数日不大便。迟疑久之。乃决然以大茈胡汤。大黄用三钱。下稀粪水五六次。前证尽退。但不思食罢了。越两日。复发烧谵语。焦躁不宁。舌苔黄。脉滑唇红。口内分裂。大便溏。复以小陷胸汤加大黄三钱。来日诰日复诊。则胸博脊背手臂等处。均发觉斑疹。其色红赤。焦躁定。神识清。咳嗽多痰。舌苔黄燥。大便溏泻。脉不数。遂改用小陷胸汤去半夏。加贝母、知母等平剂以治之。接服两日。赤斑发觉愈多。四肢举动胸背均满布。而脊背中尤为浓密。其色红赤明显。言语时清时乱。目赤唇红。兼有呃逆。仍以原方接服一剂。讵次日复诊。则神昏不克不及识人。谵语呃逆。舌苔黑燥。脉息滑数。头汗出。时或手动唇动。盖伏热尚沉。病势正正在凶猛之时。仍当清冷攻下两边并进。庶脚以杀其凶猛之势。幸病家不疑。得以罢休用药。乃以白虎汤、小承气汤、小陷胸汤。三方合用去浓朴。加梨汁。此药服后。神气转清。呃逆谵语亦渐定。遂以前方去大黄、石膏。接服三剂。病大退。乃以清冷和平之方。调度半月而瘳。大凡温病之沉者。多从斑解。而尤必藉大黄之力。盖腑气通。则伏邪始能外发也。

  患者,男,30岁,2005年6月29日初诊。患者眩晕时做半年。劳顿后加沉,甚者恶心、,头晕目眩。颈动脉超声示:椎动脉供血不脚。曾服用西比灵、镇脑宁等药无效,遂来就诊。中青年男性,体格健壮,面色昏暗无华,声音厚沉,眩晕时做,头闷沉不爽,午后加沉,伴恶心纳呆,食欲不振,口干不饮。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。西医诊断:眩晕,属痰浊中阻,郁而化热,上蒙清窍,痰热互结中、上两焦。治以小陷胸汤加减,清热化痰散结。处方:全瓜蒌30 g,黄连6 g,清半夏、竹茹、胆南星各10 g,天麻18 g,服药3付,无效。嘱清淡饮食,继原方原法14付。晕停眩止,以健脾丸收功。

  田振祥,男,52岁,农,刘家庙乡大袁庄人,五六年十月十八日,忽患猛烈腹痛,初经别医医治,服温热药三剂,痛虽止而转大渴,腹部膨缩,拒按,大便三日未下,小便亦无,已呈昏倒形态,丧具亦备,后来诊所,要求最初医治,诊其症脉,脉伏,肢冷,,面红,唇干舌燥,舌苔老黄,即用加味承气合小陷胸汤二剂而愈,其大便下后,已成黑铁球,伴有黑血,后继服养阴清热之剂痊愈。

  反流性食道炎若胸骨后不适,胃脘痞满,反流,口苦,为痰热互结,胃气逆阻为患,用张仲景小陷胸汤(半夏、黄连、瓜蒌)配苏梗构成配伍组药开痰结、降胃气医治。此中半夏取黄连配伍辛开苦降,消痞散结,瓜蒌清热化痰,宽胸润降,得半夏、黄连清热开结化痰,配苏梗宽胸润降胃气。若胸骨后有灼热感,口干不欲饮,为胃阴不脚,此组药配自拟滋胃汤(太子参、麦冬、石斛)以润为降,反酸配刺猬皮制酸和胃。

  六、十二指肠球部溃疡 宋某,男,31岁。自诉胃脘痛苦悲伤近半年,加沉半个月,平昔喜喝酒,胃脘痛呈阵发性缩痛,饥饿或食后刺激时较着,伴嗳气,泛酸,纳食不喷鼻,大便燥结,口干不多饮,困倦乏力,1周前因喝酒而胃痛加沉,呈阵发性灼痛,向背部放射,大便色黑每天3~5次,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑略数。胃镜查抄提醒十二指肠球部大弯后壁有约0.3cm×0.4cm溃疡,边缘充血水肿,触之易出血,查幽门螺杆菌阳性。此乃酒酿湿热,湿阻脾胃,进而土壅木郁,气火不足,痰热互结。药用小陷胸汤加白芨、枳壳、大黄、元胡、川楝子。每日1剂,水煎服,5剂后胃痛减轻,大便畅达,去元胡、川楝子,加蒲黄、五灵脂,服2周后,诸症消逝。再服药1个月,复查胃镜提醒十二指肠球部仅能见约0.1cm×0.2cm溃疡疤痕,无充血水肿,幽门螺杆菌查抄为阳性。之后随访1年未见复发。

  柯韵伯:热人有浅深,结胸分大小,硬痛,或连小腹不成按者,为大结胸,此土燥水坚,故脉劝;应其象而沉紧。止正在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸,是水取热结,凝畅成痰,留于膈上,故脉亦应其象而轻薄也,秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰,用黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结,寒温并用,温热之结自平,栝蒌实色赤形圆,中含津液,洵为除烦涤痰开结宽胸之剂,婴以名陷胸,而取攻利水谷之方悬殊矣(《伤寒附翼》)。

  从《伤寒论》载方阐发,诸泻心所治为痞,诸陷胸所从是结胸。而小陷胸汤从治应介于痞取结胸之间。盖痞的从症是心下痞,按之濡而不痛,其病变沉心正在胃肠,病机为无形热结,纵有挟水气者,只需泻热消痞罢了。结胸从症为心下痛,按之石硬,其病变核心正在胸胁,胃仅受其影响,病机为水热互结。《伤寒论》第136条“水结正在胸胁”便是注释。而小陷胸汤证是“正正在心下,按之则痛”,其病变沉心正在胃,胸胁仅受其影响。按之痛,取不痛的痞有区别,但按之则痛,不按不痛,也取不按自痛的大陷胸汤证有异。柯琴阐发说:“结胸有轻沉,立方有大小,从心下至多腹,按之石硬而痛不成近者为大结胸。正正在心下,未及胁腹,按之则痛,不曾石硬者,为小结胸。大结胸为水结正在胸腹,故脉沉紧。小结胸是痰结于心下,故脉轻薄。水结宜下,故用甘遂、葶苈子、杏仁、芒硝、大黄等下之。痰结宜消,故用黄连、栝楼、半夏以消之。笔者临床着眼于痰热互结病机,以该方医治多种病证,结果确实,举例如下。

  22。小陷胸汤加味医治上消化道疾病:症状取体征,大部门有胃痛胃缩,胸闷嗳气,恶心泛酸,纳差;食管炎者均有胸骨后痛苦悲伤,咳吐黏痰,舌质大多偏红,少数舌上有瘀斑或紫暗,苔黄腻或苔薄黄略腻,或苔少根腻。医治根基方为:川连6g,全瓜蒌15g,法半夏、枳壳、郁金各lOg,生甘草5g。胸骨后疼烦加山栀子、豆豉各lOg;寒热杂乱加桂枝工0g;脾胃虚弱加山药、茯苓各15g;阴虚加白芍、沙参各10g;挟瘀者加三棱lOg。

  小陷胸汤出自《伤寒论》,由黄连、半夏、栝楼仁构成,具清热化痰、宽胸散结之功。从治“小结胸病,正正在心下,按之则痛,脉轻薄者”。该方以黄连治“郁热正在中,焦躁恶心,心下痞满”(刘元素),用半夏“消胸膈痰热结满”(《别录》),选栝楼仁“涤痰结,利大肠”(李时珍),治“胸痹”(《别录》)。该方实为泄热豁痰之剂,病机要点为痰热互结。

  刘强区案:赵某某,男,52岁。素有高血压史,近年来时觉胸闷憋气,并时现约做痛,初认为持久伏案写做所致肋间神经痛未得注沉。近几日突觉痛苦悲伤加剧,其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊医治,经西医心电图查抄,为纷歧般心电图,s—T段有改变,诊为“冠心病、心绞痛”。经西药医治痛苦悲伤虽时能缓解,但不克不及完全节制,后按照患者要求,邀西医会诊。诊见,患者从诉眩晕、胸闷憋气胸痛时做。脉沉弦滑.舌质暗红,苔黄腻。此乃痰湿内蕴,郁而化热,痰热内扰阻痹心脉,气血淤畅而不畅。余思瓜蒌白白酒汤虽为胸痹而设,而其治正在通阳宣痹,取此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误治而设,但仍不失清热涤痰,宽胸散结之功。遂取小陷胸汤加活血化淤之品治之。

  张姓女十四岁。初觉身体困倦。饮食无味。越两日傍晚。先恶寒。旋即发烧。谵语不识人。手舞。吃吃然笑不休。口渴焦躁。其家骇怪。认为痧。又认为邪祟。至夜深时。叩门延诊。予视其脉。滑数不调。舌尖红。中苔白腻。身热有汗。盖暑湿痰畅蕴结于中焦之病也。用小茈胡合小陷胸汤。去人参。加滚痰丸三钱同煎。服后得大便三次。神清热退。能安睡矣。但尚不知饥。仍取小茈胡汤加枳壳、桔梗、佩兰、益元散。二服而瘳。

  五、卵巢囊肿 郑某,女,43岁,2001年9月16日诊。自诉1年前正在本地病院查腹部B超时提醒卵巢囊肿,今来院复查B超提醒卵巢囊肿(左侧)约4.0×3.1cm,伴下腹闷缩现痛,饮食欠佳,时有上腹嘈杂不适,或呕恶痰涎而黏,舌苔黄厚腻,舌质暗,脉沉弦而滑。证属痰瘀互结,肝脾不调。药用小陷胸汤加赤芍、红藤、木喷鼻。每日1剂水煎服,20天后肿块为3.6×1.3cm,再服药2个月,复查B超提醒囊肿消逝,随访2年未见复发。

  利用本方还要留意腹诊,胸满或心下按痛是本方证的常见腹证。对此,日本汉方家们有十富的经验,往往凭此腹证而径用本方,结果出奇。如《皇汉医学》载一猎夫乘轿来告曰:一日人山逐兽,放鸟枪中之,兽僵,投枪欲捕,兽忽苏,因取之斗,克而捕之。而后虽无疾苦,然两肘屈而不伸,普求治疗,无效。先生诊之,胸满颇甚,他无所异,乃取小陷胸汤,服之而愈。《生生堂治验》曰:一妇人,产后不止,饮食无味,描述日瘦,困倦,医者皆认为产劳。师诊之,正正在心下,酸痛不成按。曰,水饮也,取小陷胸汤,佐以赫赫圆,乃已。矢数道明医治s2岁老年妇女,体质肥胖瘦弱,但起瘙痒湿疹,便秘,气上冲,肩酸痛等,服防风通圣散排便轻快,趋于治愈。再次感触感染风邪,仍然服用防风通圣散,疲倦感加沉,情感焦躁,持续不安,唱工做总觉委靡,胸中满闷,不时。脉中等度浮象,心下痞满,按之不适,即呼难受。舌苔白,从诉口苦,粘腻。认为此即:“病发于阳,而反下之,热人,因做结胸”。故取陷胸汤,两天诸症好转(汉方取汉药,2卷9号)。“再次感触感染风邪”乃病发于阳,“服用防风通圣散”则是而反下之。此案从结胸成因来辨,实正在别有新意。

  四、冷汗 金某,男,36岁。自诉2年前无较着诱因寐中汗出,醒后汗止,时轻时沉。曾服谷维素、知柏地黄丸等,疗效平平。近1个月来症状加沉,寐中汗出量多,汗黄而黏,伴脘腹缩闷,饮食少进,乏力困倦,大便不爽或秘结,口干而苦,舌苔薄黄稍腻,脉沉滑小数,证属痰热内阻、气阴两虚。药用小陷胸汤加厚朴、麦芽、夏枯草、太子参、石斛,每日1剂。6剂后汗出,诸症减轻,再进7剂,诸症消逝。又以此方进退服药2周巩固疗效,随访1年朱发。

  患肝炎3年多,肝功能频频纷歧般,起头谷丙转氨酶波动正在200~500U,经医治1年半方恢复一般,但3个月后谷丙转氨酶又上升至500U以上,并呈现轻度黄疸,总胆红质1.9mg%,麝浊13.5U,麝絮(++),此后肝功能一曲未能一般又达1年,谷丙转氨酶波动正在300~500U。1976年6月18日来诊,谷丙转氨酶500U以上,总胆红质2.2mg%,上腹痞满,口苦口黏,不欲饮水,肝区痛苦悲伤,舌质红有瘀斑,但苔黄腻,脉弦而滑。病程虽长,但湿热仍然较著,且又夹有瘀血,乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利胆,再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。同年7月15日谷丙转氨酶降至158U,总胆红质减为1.4mg%,但麝浊由本来10U增至30U,仍按原方医治。同年8月25日查总胆红质一般,谷丙转氨酶仍为158U,麝浊17.5U,此时患者上腹痞满消逝,口苦口黏亦不较着,苔腻已退,湿热已除,因瘀血仍正在,改用活血化瘀为从,兼清湿热余邪。方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草医治,2月后复查,麝浊降至7.5U,谷丙转氨酶一般,因又有上腹痞满,舌苔薄腻,乃于上方合用小陷胸汤医治,至1977年1月6日复查,肝功能全数一般。

  医案二:慢性胃炎 吴某,男,50岁,1987年7月21日初诊。 素患慢性胃炎,时轻时沉,病已三、四年,胃脘痛苦悲伤加沉月余,缩满闷痛,牵引左胁,按之疼甚,恶心欲吐,不克不及,服西药及中药温中止痛汤剂结果不显,痛苦悲伤反有渐沉之势,大便干燥,苔淡黄厚腻,舌尖红,脉沉弦。证属痰热郁阻,起落变态而致,治以开郁泻热止痛。小陷胸汤化裁,方用:全栝楼15g,清半夏10 g,黄连6g,柴胡10g,炙草6g,炒枳壳10g,喷鼻附10g,黄芩10g,竹茹10g,水煎温服,进药四剂,大便畅达,排出先干后稀之便,挟有黏液,尔后痛止,调度而愈。(聂惠平易近医案)

  李某某,男,47岁,人。形体中等,神色偏暗。患者于2006年11月14日初诊于南京西医药大学门诊部黄煌传授处。患者有哮喘病史三十余年,3周前呈现心慌,胸闷不适,以半夜和晚上为甚,有脓痰,量多成块,痰色微黄,鼻涕色黄。本人服用平胃散,痰量并未削减,后又服用血府逐瘀汤,胸闷有所缓解,然而近日受凉后复甚。另患者伴有上腹部痛苦悲伤不适,恶心欲吐,腹部肌肉坚紧,稍按即感痛苦悲伤难忍。下肢偶尔有抽动感,大便一般,舌淡紫,苔白有水线,脉弦。黄师处以大柴胡汤合小陷胸汤合方:柴胡12g,黄芩10g,姜半夏10g,枳壳20g,白芍20g,制大黄5g,黄连3g,栝楼皮12g,干姜5g,红枣20g。一周后复诊,患者胸闷较着好转,心慌消逝,上腹部痛苦悲伤不适感消逝,脓痰较着削减,下肢偶尔抽动未做。虽纳食不喷鼻,可是尚能吃得下。时有现痛,咳少量白脓痰,肋下仍有痛苦悲伤。黄师以原方去黄连、栝楼皮,加桔梗10g,嘱患者继续服用。

  朱大娘,女,58岁,是徐家庄人本年十一月二十一日,忽患腹痛,先轻后沉,因服茣萸姜桂,病势转沉,已现昏倒,脉沉微,舌黄口燥,饮水即吐,面红,大便二日未下,小便短赤,体温36.6度,痛不甚剧而腹壁板硬,即按肠梗阻医治,用前方第一剂吐出,二剂加竹茹三钱,未吐,患者,微感舒通,二十三日又服原方一剂,痛虽全止而大便仍未下,乃于原方插手增液汤(即寸冬八钱、生地一两、元参一两)午后服药,晚十点大便乃下,二十五日复诊,脉畅体适,继服养阴清热药四五剂痊愈。

  潘信良人哲嗣。年二十五岁。自客岁八月病狂。骂詈。弃抛杯具。延医服药。。病日以剧。其家另以僻屋居之。本年二月。始延予诊。骂詈妄言。整天不休。亦不克不及寐。面色如平人。舌尖红而苔腻。大便三日未行。饮食如常。脉息沉滑。此胃热有痰。病尚可治。盖胃热则登高而歌。弃衣而走。今彼骂詈妄言。取登高而歌无异。而舌苔腻。能饮食。数月之病毫无倦容。大便又常秘结。此皆实象。而非虚症也。乃以小陷胸汤合涤痰汤。去人参、南星。加麦冬、茯神、知母等药。黄连用八分。蒌仁、竹茹、麦冬、茯神各三钱。余各一二钱。接服两剂。大便通利。夜间能睡。惟梦遗泄精。舌苔仍腻。原方去枳壳、竹茹、知母。减轻川连。合宁志膏。仍做煎剂。又服两剂。诸恙悉瘥。但觉困倦欲睡。遂以饮食保养。不劳余药而瘳。

  本方为小方,多加味利用或和他方合用。如伴呕恶加竹茹、牛姜;痰稠胶固加陈胆星、枳实;加枳实即为枳实陷胸汤。仆胸胁痛甚,合四逆散;伴口苦、寒热往来.合小柴胡汤,名柴陷汤;《医学入门》里以本方加甘草、生姜称之为小调中汤,治一切痰火,及各式怪病。医治胆囊炎,可用《通俗伤寒论》的柴胡陷胸汤,即本方加柴胡、黄芩、枳实、桔梗、生姜;本方名“陷胸”而不言“陷心”,可知所从当取胸相关。《张氏医通》说“凡咳嗽面赤,胸腹胁常热,惟四肢举动有凉时,其脉洪者,痰热正在膈上也,此方(即本方)从之”。可见本方又可普遍用于呼吸系统疾病。此时,多取麻黄杏仁甘草石膏汤或三拗汤合用。用于心绞痛时则多取四逆散合用。

  城内红旗口王善余之子。十九岁。由常州病归。头疼身沉。肢节酸疼。发烧谵语。咳嗽痰中夹血。面色晦黯。脉息滑数。盖湿温而兼肺病也。用小陷胸汤加青蒿、黄芩、贝母、苡仁、连翘、滑石、生地、茅根、枇杷叶等。一剂头面得汗。咳少减。二剂热退神清。夜间能睡矣。复以原方减轻其剂。接服两日。得大便一次。每餐能进粥碗许。遂改用北沙参、扁豆、苡仁、白术、麦冬、白芍、黑豆、甘草、茯苓等养胃之品而瘥。不多。因口腹不慎。复病胸闷不饥。饮食大减。乃取二陈汤加沙参、麦冬、佩兰、桔梗、苡仁等消补之品两剂。饮食能进矣。但消瘦日甚。复用六君子汤加麦冬、枸杞子、苡仁、红枣等补养之剂。并戒其勿食煎炒清淡等难消之物。但以米粥菜蔬。保养半月。而康复如初。

  医案三:慢性萎缩性胃炎 张某,男,64岁,2000年1月5日初诊。 患胃脘缩痛三年,加沉十天。胃脘缩痛,痞满嘈杂,时有嗳气,冷酸,大便畅而不畅,每遇愤怒则病情加沉。舌质红、苔白、脉弦。胃镜查抄:黏膜病变 (++),勾当性炎症(十+),慢性炎症(++)。病理活检:炎症(+++),异型增生(+),幽门螺秆菌抗体检测(+++)。病理诊断:胃黏膜显慢性炎症,部门腺体轻度异型增生。西医辨证:肝郁胃热,气机不畅而致胃脘痛,治以解郁和胃,小陷胸汤化裁,医治二个月。临床症状:痛苦悲伤较着减轻,痞满、嘈杂泛酸等症消逝,大便如常,胃镜查抄:黏膜病变(+),勾当性炎症(+),慢性炎症(+);病理活检:炎症(+),异型增生消逝,幽门螺杆菌抗体检(-)。(《聂惠平易近医案》)

  [阐论] 小结胸病多为表邪入里,或表证误下,邪热内陷,取心下之痰相结而成。“正正在心下”申明小结胸的病位比大结胸“从心下至多腹”的范畴为小,仅局限于心下 (胃脘部);“按之则痛”,申明小结胸的痛苦悲伤比大结胸为轻,心下硬满,按之始痛,不按不痛;“脉轻薄”,浮从阳热,其结为浅,滑从痰热,其结未深,属痰热互结,病势轻浅,故称小结胸病,治用小陷胸汤,以清热化痰、开结止痛。 小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰散结之功。此中黄连苦寒,能泻心下热结;半夏辛温,善涤心下痰饮;栝楼实甘寒滑润,除能荡热涤痰、导痰开结以下行之外,尚可帮黄连清热,协同半夏化痰。三药共同,相得益彰,使痰热各自分清,结畅得以开散。本证取大陷胸汤证比拟,则有大小、缓急之分。本证黄连之清泄热结,轻于大黄之泻热破结;半夏之化痰开结,缓于甘遂之涤痰逐水;栝楼实之清热润下,轻于芒硝之软坚泻实。故本方较大陷胸汤为缓,所以名小陷胸汤。可见方有大小,药有峻缓,同名“陷胸”而有大小分歧。 小结胸证取大结胸证的异同:二者皆为热实结胸,但邪结有深浅,证候有轻沉,病势有缓急,病位有大小,故有大、小结胸之别离,应进行分辩,论治才有原则。大结胸证是热取水结,病位正在心下至多腹,证见硬满痛苦悲伤;脉见沉紧,证沉势急,所以医治当泻热逐水,用大陷胸汤;小结胸证是热取痰结,正正在心下,证见按之则痛、脉见轻薄,证轻势缓,所以医治当清热涤痰,用小陷胸汤。小结胸病的“按之则痛”是指不按不痛,但临床上每碰到有不按亦痛者,不外痛势比力轻细,余正在临床上就常碰到这类病人。此外,除本条论述的证候外,还可有舌红、苔黄滑或黄腻等,皆可做为辨证的根据。笔者体味:小结胸证雷同胃脘痛属于痰热致病者,采用本方医治结果为佳。正如陆渊雷说:“小结胸取痞,俱是胃炎。故其证极类似,但小结胸多黏液耳。”若从小结胸证的表示“正正在心下,按之则痛”来看,取现代医学中的急慢性胃炎的上腹部痛苦悲伤、缩满,以及上腹有压痛等症状和体征根基相符。 小陷胸汤以栝楼为从药,并取先煎,后纳诸药,可加强化痰开结下行之力,故常见药后热除痰消,大便排出黏液,病亦随之而愈。栝楼甘苦而寒,具有清热润肺、化痰散结、导畅滑肠、活血化瘀、通痹止痛的感化。仲景有时用栝楼实,有时用栝楼根。因根取实的功用各有异同。用根者,根长于生津止渴、降火润燥,专治口渴;用实者,多以开结、化痰、通痹、止痛、降气,此之经验,临床当深切体味。仲景用栝楼止痛除本方外,另有《金匮要略》中所载的栝楼薤白白酒汤和栝楼薤白半夏汤医治胸痹痛苦悲伤,都以栝楼为次要药物。以上皆申明栝楼有化瘀止痛的感化。此外,栝楼也是医治乳痈的常用药,取蒲公英、乳喷鼻、没药等同用,结果较好。余又常用栝楼共同当归、生芪、通草、漏芦等用来催乳,临床结果对劲。又据现代药理,栝楼对癌细胞有必然的感化,并有栝楼皮的结果优于栝楼仁之说,而笔者临床则常用全栝楼。如1985年10月治一个年已70岁的男性病人,他因患胰腺癌于某院手术,虽但因病灶普遍而未行切除术,术后创口愈合,出院后要求中药医治。证见心下痞塞,缩满不适,时有痛苦悲伤牵引背部,恶心呕逆,口苦且干,但饮水不多,不欲饮食,大便干燥难解,体质消瘦,舌红绛少苔,脉沉弦。证属痰热互结,心下痞塞,故取半夏泻心汤合小陷胸汤化裁,以清热涤痰,开结消痞。正在医治过程中全栝楼是一直必用之品。医治三月,痛苦悲伤根基消逝,服药半年,复查,病情不变。逃访四年未见复发。

  (1)治急慢性胃炎:证见胃脘现痛或缩满闷痛,伴有恶心欲吐。大便秘结,口干舌红,苔淡黄且腻,脉弦滑等,为使用本方的指征。若兼有心烦胸闷者,可合入栀子豉汤,开郁清热除烦;痛苦悲伤为甚者,加元胡、川楝子、喷鼻附理气止痛;兼肝郁痛引胁下者,可插手柴胡、白芍解郁止痛;兼恶心者,可加陈皮、竹茹、生姜等降逆止呕之品;兼嘈杂泛酸者,可加乌贼骨制酸止痛;兼口干少津(胃酸缺乏)者,可加乌梅、白芍、甘草、麦冬,酸甘化阴而生津。以上方式经常用于医治胃炎,屡用屡效。

  小陷胸汤出自《伤寒论》,由瓜蒌、黄连、半夏构成,具有清热化痰,宽胸散结功能。从治太阳病兼变结胸证,现代临床多用于呼吸道传染及急、慢性胃炎。笔者按照本方清热涤痰开结功能,辨证医治心脑血管病以眩晕为从证;消化道胃食管反流病以胸脘痞闷为从证;支原体传染咯稠痰为从证的苔黄腻,脉滑数为特征的痰热互结疾病,取得优良结果。举例引见如下。

  按:胃食管反流病,属西医胃痛、嘈杂、反胃、梅核气范围,是胃、十二指肠内容物反流食管惹起烧心等症状,可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。本例患者为七旬老年男性,素喜膏粱厚味,好静少动,体形肥硕,痰浊为患了然。选小陷胸汤,宽胸开结清热,配莱菔子、苍术引邪下行,乌贼骨制酸,诸药合用,辨证精当,药证相符,康复。

  吴应福医案:何某某,女,56岁。思呃逆半年余,经钡餐透视,胃肠无非常,诊断为“胃神经官能症”,经多方治疗无效。1986年8月27日来我处就诊。病人形体肥胖,呃声响亮,短频,冲逆而出,心下满闷,按压则痛,伴恶心、纳差,舌红苔黄腻,脉滑。辨证为“结胸证”。治宜清热涤痰,开结平顺。拟小陷胸汤加味:

  三、外感燥咳 唐某,女,32岁。从诉半个月前淋雨后咳嗽,服药10天未效,现咳剧痰黏,咽干而痒,脘腹缩闷,饮食少进,大便不爽,四肢困沉,痰色黄白相兼,口干鼻燥,舌黄腻质红,脉弦滑,形体肥胖,喜食辛辣肥甘,证属炎热咳嗽兼夹湿邪,药用小陷胸汤加川贝、紫苑、蝉蜕、土茯苓,每日1剂,水煎服,7剂后症减,再原方进7剂,即咳止康复。

  [评析] 慢性肝炎病情频频波动,如因湿热稽留,或湿热瘀血互结所致者,临床上可见湿热、瘀血之现象。本例上腹痞满、口苦口黏、舌苔黄腻、脉象弦滑,明显均属湿热俱盛的表示;舌有瘀斑则属瘀血现象,且病已三年不足,久病入络,亦多有瘀血。故治以清化湿热,佐以活血化瘀,用小陷胸汤苦辛开降以消上腹痞满,加茵陈、夏枯草以清化湿热,加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络,医治后湿热渐除,诸症均减,乃以活血化瘀为从,兼清湿热余邪,终究肝功能全数一般。

  按:内伤眩晕,西医病性为本虚标实,本以肝肾不脚,脾虚胃弱,气血两虚为从,标实以风、火、痰、瘀、上扰清窍为患。发做期急则治本,祛痰熄风,清火葬瘀。临诊时,连系现代尝试室查抄,辨病属椎基底动脉供血不脚、高血压病、颈椎病、低血压病、神经官能症、晕动病者,皆可阐扬辨证特色,“有是证,用是药”。辨证适当,守方待效。

  患者,女,34岁,农妇。2002年6月11日就诊。患者曾有吐蛔病史,经常脘腹部猛烈痛苦悲伤难忍,频频发做,痛止如。曾服用过乌梅丸,起头服用时痛苦悲伤能缓解,其后结果渐差。此次发病脘腹部猛烈痛苦悲伤难忍,患者一会抱腹屈膝,伏卧床上,一会辗转反侧,大汗淋漓,嗟叹不止,气短难续,面青唇白,四肢厥冷,甚则晕厥数次,伴见寒和高热,呕恶不克不及3天。患者尚清,以手势代言,示脘腹痛不成近。上腹部膨隆,形体较瘦,唇舌青紫,脉沉紧。按照病史及四诊所见,诊为蛔厥,收住院,患者要求中药医治。此证为邪畅中脘,痞满结痛。治当消痞散结,安蛔止痛。方取小陷胸汤加减以散心下结畅,另用乌梅丸制蛔定痛。药用瓜蒌20g,法夏30g,炙甘草10g,黄柏15g,花椒10g,嘱急煎2次夹杂,分4次本日服下,另加乌梅丸(成药)18g顿服。2002年6月12日:患者服药后天黑脘腹痛苦悲伤缓解,至2002年6月12日晨未发,也较着缓解,欲食但不敢进。然服药未遵医嘱,汤丸药量均减半,有鉴于此,当日未赐与处方药。2002年6月13日:患者脘腹痛苦悲伤,又发,面青唇白,汗出肢冷,唇舌青紫,脉沉紧。考虑到前方对质,病情复发,乃因患者擅减药量所致。故仍以原方插手乌梅丸18g,首剂吃法同前,余按常规煎服,另配乌梅丸,每次9g,2次/d。2002年6月14日:患者脘腹痛苦悲伤锐减,痛苦悲伤自脘、胁下移致脐周。腹中饥饿,已进米粥。2002年6月15日:患者腹痛已止,能进普食。2002年6月16日:患者已下床勾当,仿佛。因急于回家料理稼穑,要求出院,嘱余药2剂带回继服,以兹巩固。其后随访1年余未再发做。

  南京西医药大学黄煌传授为国内出名的学者,擅长于经方的使用。黄煌传授将“心下按之满痛”视为大柴胡汤方证的必见的客不雅指征。此患者虽形体中等,神色偏暗,从体质上来说并非体格瘦弱的大柴胡汤体质,可是患者“上腹部痛苦悲伤不适”感较着,且腹部肌肉坚紧,稍按即感痛苦悲伤难忍,此正所谓“心下按之满痛”,可用大柴胡汤。从药证来讲:方中柴胡能医治患者容易受凉、胸闷不适等属于“往来寒热、胸胁苦满”等症状;大剂量的枳壳、芍药解痉止痛,此不只能解除支气管的痉挛,同时对于腹曲肌的痉挛(上腹部痛苦悲伤、按之痛苦悲伤)、下肢腿的痉挛(下肢抽动感)等亦有缓解的功能;姜半夏有化痰止呕之功,共同栝楼、黄连名小陷胸汤,医治上腹部、胸胁部的痞缩痛苦悲伤不适,咳嗽,咯黄脓痰等;别的,方中有小量的大黄不只可共同黄连、黄芩以清热,且有活血之功。综上,大柴胡汤取小陷胸汤合方具有解痉、止痛、消炎、化痰、活血等功能,黄煌教员临证常用来医治支气管哮喘伴有肺部传染而呈现胸闷、发烧、腹痛、咯黄脓痰者,疗效切当。

  患者,女,8岁,2006年1月25日就诊。频频咳嗽、咳痰1个月,加沉2天。就诊时症状:神清,面色昏暗,形体肥胖,阵发性咳嗽,咳痰、色黄、质稠、咽痒、口干不喜饮水,纳呆,困倦,夜寐梦多,大便粘畅,二日一行,小便黄赤,舌质红、苔黄,脉滑数。查胸廓对称,双肺呼吸音粗拙,左肺可闻及藐小湿啰音。血常规一般。血清学支原体抗体阳性。西医诊断:支原体肺炎。西医诊断:肺炎喘嗽,证属痰热蕴肺。治以清热化痰,降气止咳。方用小陷胸汤加味。处方:全瓜蒌、莱菔子各30 g,清半夏、黄连、桔梗、前胡各10 g,每日一剂,水煎,含服一日4次。服药5剂后,咳、痰诸症好转。守方5付,改为2日一剂,服5付以巩固疗效。

  一、放、化疗副反映 赵某,男,49岁。1999年10月呈现黄疸,肝区痛苦悲伤,消瘦敏捷,经病院多方查抄诊为原发性肝癌中期。住院进行化疗,进行到第6天,患者呈现屡次,腹缩不适,按之则痛,饮食少进,甚则恶心、黄稠痰涎,舌苔黄腻,脉滑数。以小陷胸加土茯苓、大腹皮,每日1剂,水煎频服,7天后诸症消逝,胃纳好转,继续进行化疗,并以此方巩固医治2周,曲到化疗时间竣事,未见再发。

  崔德成医案:燕某,男,56岁,1989年8月7日住县病院内科病房。久患肺心病、心功能不全,每日靠强心利尿抗传染药物维持,仍喘促不得卧,口出浊气,咳唾涎沫,便秘,小陷胸三症悉见,辨为痰热互结,遂服用小陷胸汤:瓜蒌60克,半夏10克,黄连4克。l剂便畅喘减,3剂药后症情好转。(适用西医内科)

  12.麻杏石甘汤合小陷胸汤加减医治小儿急性支气管炎:基拳方为麻黄工.5—3g,杏仁5g,生石膏12g,甘草3g,黄连1.5g、半夏、瓜蒌仁各6g,鲜茅根12g,胆南星3g,玉蝴蝶6g。[上海西医药,1986,(1):26~27]13.小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤医治煤矿工人尘肺归并肺部癌染:用瓜蒌、生龙骨、生牡蛎各15g,半夏9g,黄连、桂枝各6g、薤白、杏仁各lOg。每日1剂,水煎服。20日为1个疗程,

  本方证要取大陷胸汤证做辨别,本方证心下腹壁严重而有抵当,按之痛苦悲伤,轻叩即痛(不按则不痛);彼方证膈内拒痛,按之石硬,从心下至多腹硬满而痛不成近,非论是痛苦悲伤的范畴仍是程度都有很大的区别。取诸泻心汤证也要辨别,彼之腹证多为心下痞而按之不痛。三者合看,能够说小陷胸汤腹证是介于诸泻心汤取大陷胸汤腹证之间的一种病理形态。本方证要和大柴胡汤证相辨别。虽都可从心下痛、、便秘,但大柴胡汤所从有寒热往来,且胸胁苦满更为严沉。总之,临床见心烦、心悸、咳嗽、痰黄粘或发烧、便秘等.出格是气度烦热甚或躁动不安,若伴有舌红苔黄,脉滑数,心下按之痛苦悲伤则必用本方。

  张某,男,66岁,忻州煤运公司退休工人。脘腹痛苦悲伤四天,未便,“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城,岂知一波动,矢解痛止,梗阻竟开。住院一周,康复出院。居家五日,痛苦悲伤复起,呕恶不食,缩满未便,症状一如前昔。张翁不肯进城,求服中药医治。望其鹤发苍颜,肌瘦神衰,舌淡红,苔腻微黄。切其脉象,轻薄略数,触其脘腹,心下拒压。

  肝胆系统的传染性疾病可用本方医治,从孙一奎这则医案能够获得。徐某。每日下战书发烧,曲至天明,夜热更甚,左胁缩痛,咳嗽吊痛,坐卧俱痛,脉尺弦大,左滑大搏指,此肝胆之火为痰所凝,郁而为疼,夜甚者,肝邪实也。乃以小陷胸汤为从。栝蒌30g、黄连9g、半夏6g、前胡、青皮各3g,水煎饮之。夜服当归芦荟丸微下之,夜半痛止热退,两帖全安(《赤水玄珠》)。本方名陷胸汤,大要有“高者陷之”的意义,因而,对于一些包块性疾病也可考虑利用。如刘渡舟治孙某,女,58岁。胃脘做痛,按之则痛甚,其痛苦悲伤之处向外兴起一包,大如鸡卵,濡软不硬。患者恐为癌变,急到病院做x光钡餐透视,因需列队等待,心急如火,乃请西医医治。切其脉弦滑无力,舌苔白中带滑。问其饮食、二便,皆为一般。辨为痰热内凝,脉络瘀畅之证。为疏小陷胸汤:黄连9g、全栝蒌30g、半夏10g共服3剂,大便解下很多粘液,胃脘之痛立止,兴起之包遂消,康复(《刘渡舟临证验案精选》,1996,95)。

  李某某,男,62岁,咸阳市绒布印染厂退休工人。2008年9月29日初诊。患者近两月逐步呈现胸骨后不适,偶有灼痛,泛酸,呃逆,伴咯痰黏稠,咯之不爽,口苦,舌红苔黄稍腻,脉滑。胃镜示:反流性食管炎(B级)。西医辨证为痰热结胸,胃气逆阻。治以辛开苦降,清化痰热,润降胃气。处方:法半夏10克,黄连6克,瓜蒌10克,浙贝母10克,苏梗10克,佛手10克,旋覆花6克,桔梗10克,刺猬皮15克,炙甘草5克。7剂,水煎分早、晚服。